徐立鵬1,2 穆蘭澄1 郭允1 仝小林1通訊作者

(1中國中醫科學院廣安門醫院,北京,100053;2北京中醫藥大學,北京,100027)

經方本原劑量經過程先寬的考證后,已經確證了《傷寒論》中經方的1兩等于13.8g,千年之謎似已冰釋?但按此折算標準選擇經方劑量仍然令人難免有所顧慮?如大承氣湯中大黃的劑量為4兩,按前折算標準的劑量為55.2g?有研究顯示,現代應用大承氣湯治療急性腸梗阻的劑量范圍為10~30g,即可達到滿意的療效?又如小柴胡湯中的半夏用量為半升,按照傷寒名家郝萬山教授提出的折算標準,其劑量約為50~60g,這與《中華人民共和國藥典》以下簡稱(《中國藥典》)一部2010年版“半夏”項下規定的3~9g的用量范圍相去甚遠?古今劑量差異固然由多種原因導致,如藥材質量?用藥習慣?學術思想?臨床經驗等,但如此懸殊的差異對臨床醫師而言是難以接受的,更無法作為臨床處方用量的參考?筆者通過對《傷寒論》所載方劑中藥材的炮制法?煎服法和古代文獻中用藥習慣的分析,提出一種影響經方劑量折算的關鍵因素———藥材含水量,以解釋古今劑量的巨大差異?

1.1現今處方所標示的劑量是在炮制之后 現代方劑中使用的中藥劑量,均是指按照處方進行稱重的?經過炮制加工以后的飲片重量?飲片的規格?凈度?含水量在《中華人民共和國藥典》一部中都有明確的規定,未在其中收載的中藥也都有部頒和地方頒布的質量標準?如柴胡經炮制加工后其含水量不得超過10%,夏枯草經炮制加工后其含水量不得超過14%等?醫師處方中所標注的“炙”或“炒”等腳注,均是指飲片在處方之前,生藥所需進行的炮制方法?簡而言之,現代中醫開具處方中的藥材是先炮制?后稱重?

1.2《傷寒論》方所標示的劑量是在炮制之前 《小品方》殘卷有“述舊方合藥法”一卷,此標題說明在陳延之所處的南北朝時期,合藥法與之前相比已經發生了變化,故稱之為“舊方合藥法”?唐代孫思邈在《備急千金要方·用藥第六》中明確提出“凡藥治擇熬炮訖,然后秤之以充用,不得生秤”,這說明從南北朝至唐代初期,藥材計量的方法比較混亂,所以孫氏才特別強調用藥時須先炮制?后計量?陳?孫兩位醫家的記述從側面提示了前代醫家一種不同當下的用藥習慣:先計量?后炮制?如附子在《傷寒論》中的劑量和炮制方法分別為“一枚”“炮?去皮?破八片”;而在《千金要方》卷四“月水不通方第二”牡蒙丸方中附子的劑量和炮制方法分別為“3分”“炮”?“破八片”以后的附子應以“片”來計量,而不應以“枚”來計量,故可知仲景用附子時是稱重在先?炮制在后,而孫氏則反之?又如生石膏,在《傷寒論》“麻杏甘石湯”中的劑量為“如雞子大”,炮制方法為“碎”;而在《千金要方》卷十一“治筋極第四”通氣湯方中的劑量為5兩?打碎必然是在計量之后,否則打碎的石膏就不會以“雞子”來形容其大小了?再如《小品方·述舊方合藥法》言:“合湯用半夏,先稱量,然后洗,令去滑也”?這些記載均說明東漢時期成書的《傷寒論》,所載方劑中藥材在使用時遵循了先計量?后炮制的原則?

為什么會出現這樣的差異呢?筆者認為,經方產生的社會?經濟?地理背景是其主要原因?眾所周知,《傷寒論》中的方劑并非張仲景的原創,而是他“勤求古訓,博采眾方”匯集而成?皇甫謐在《針灸甲乙經》序中說:“伊尹以亞圣之才撰用《神農本草》以為《湯液》,漢張仲景論廣《湯液》為十數卷,用之多驗”?由此可知,經方的起源上可追溯到商朝?在當時生產力?貿易?交通并不發達的情況下,藥材的來源必然是以本地的自然資源為主?需要用藥時醫生或病家隨時采挖即可,無須貯藏以備長期使用?這種狀況從西漢馬王堆漢墓出土的《五十二病方》中可見一斑?書中所用的物量詞有“果?枚?梃?把?束?撮”等,說明當時藥材的計量方法非常粗獷,藥材使用尚未發展到先炮制?后計量的精細程度?正是這種時代背景決定了藥材計量方法與后世的不同,其核心是計量前后藥材含水量的變化?以下就《傷寒論》中炮制方法和藥材來源對藥材含水量的影響做逐一分析?

2.1炙:代表藥物:厚樸?枳實?甘草 《傷寒論》中厚樸用于桂枝加厚樸杏子湯?大承氣湯等方中,其炮制法皆言“去皮?炙”?枳實在大承氣湯中須“水浸,炙令黃”?甘草在桂枝湯類方?麻黃湯等多方中均須“炙”?

“炙”法在《五十二病方》中是指藥物置于近火處烤黃,而南朝雷斅所說的“炙”是指涂輔料后再炒?如現在常用的蜜炙法,就是先將蜂蜜置鍋中煉成中蜜,改用文火加入藥材拌炒均勻,出鍋后烘烤至不粘手時取出放涼即成?

與仲景同時代的許慎所著的《說文解字》言:“炙,炮肉也,從肉在火上”?故《傷寒論》中的“炙”應指火烤,與后世所說的“炙”有著不同的內涵?經過炙烤,以上諸藥的含水量會顯著降低?特別是枳實注文中的“炙令黃”,暗示枳實在“炙”之前是青色的?較為新鮮的枳實,其含水量則會更高?

2.2炮:代表藥物:附子 《說文解字》言:“炮,毛炙肉也”,是指不剝皮地烤肉?《傷寒論》中的附子除生用外均須“炮,去皮,破八片”?《本草經集注》言“凡湯丸散用天雄?附子?烏頭?烏喙?側子,皆煻灰火炮炙令微坼,削去黑皮乃秤之”?此法與民間家中烤紅薯的方法完全相同?它為后世明確了《傷寒論》“炮”附子的方法:將鮮附子置爐灶中,并以爐灰加熱至稍微裂開,然后削去烤焦的黑皮,破開為八片?“破八片”提示,炮后的附子質軟易切,含水較多?而現代的炮附子,以黑順片為例,是選取大中個頭的泥附子,洗凈浸入鹽鹵水中數日,連同浸液煮至透心,撈出水漂,切成厚片,再用水浸漂,取用調色劑浸,使附子染成濃茶色,取出蒸至現油面光澤時,烘至半干再曬干,故其質地堅硬,且含水量低?

2.3熬:代表藥物:水蛭?牡蠣?葶藶子?巴豆 《傷寒論》中的“熬”字,是指將藥物置于瓦片上,以火焙干的方法?《說文解字》:“熬,干煎也”?經過“熬”制的藥物會失去絕大部分的水分而變得干燥,重量也會隨之大幅縮減?

筆者于2014年9月親赴仲景故里南陽田間捉到30條活水蛭,濕重為72.5g;如上法“熬”之后,干重減為14.6g,從而得出活水蛭的含水量高達約80%?桂枝甘草龍骨牡蠣湯?柴胡加龍骨牡蠣湯?桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中所用“牡蠣”均須熬?《本草經集注·牡蠣》云:“一名蠣蛤,一名牡蛤,生東海池澤,采無時”,說明古代所用的牡蠣是直接從水中采挖的鮮品,熬干后入藥?《雷公炮制論·牡蠣》:“凡修事先用二十個,以東流水入鹽一兩,煮一伏時,后入火中燒通赤,入缽中研如粉用”,說明雷氏改“熬”為“煅?研”,牡蠣中的含水量會繼續降低?鮮牡蠣的殼中含水量雖然不高,經過熬?煅燒以后含水量下降并不顯著?但是,今之牡蠣采后,須先去肉,然后洗凈曬干;而仲景時用牡蠣并不去肉,這會使古今牡蠣的重量差異進一步加大?

此外,熬法還能使藥材中的油性成份析出,以達到增效?減毒的目的?如葶藶子熬制以后,可以增強止咳平喘的效果?巴豆經熬后會去掉大部分刺激性較強的巴豆油,使瀉下力減緩?

2.4洗:代表藥物:半夏 半夏在小柴胡湯?半夏瀉心湯等方中的炮制法均須“洗”?《本草經集注》強調半夏要“以熱湯洗去上滑,手挼之?皮釋,隨剝去,更復易湯令滑盡,不爾戟人咽”,說明洗的目的是去除表面有毒的粘液?又言“隨大小破為細片,乃稱以入湯中;若膏酒丸散皆須曝燥乃稱之”,提示入湯劑所用的半夏經過浸泡去皮?洗去粘液后并未進行干燥,而是直接投入湯劑?“破為細片”,說明洗后的半夏含水量較高?質軟,能夠切成薄片?今用于湯劑的法半夏是先將生半夏用水浸泡至內無干心,再入甘草煎液和石灰液中浸泡,至剖面黃色均勻,口嘗微有麻舌感時,陰干或烘干,質硬,含水量低,按《中國藥典》的規定應小于13%?

2.5去皮?去心:代表藥物:桂?厚樸?大黃?麥冬 《本草經集注》:“凡用桂?厚樸?杜仲?秦皮?木蘭輩,皆削去上虛軟甲錯,取里有味者秤之”?所謂“虛軟甲錯”是指樹皮表層的粗皮(栓皮)?桂枝湯中的肉桂(據真柳誠考證桂枝應為“肉桂”;《太平惠民和劑局方·治傷寒》所載“麻黃湯”“小青龍湯”“五苓散”等方中皆用“肉桂”而非“桂枝”,可為佐證)?大承氣湯中的厚樸皆言“去皮”?“去皮”的前提條件是樹皮類藥材的含水量要高(一般是在采割新鮮樹皮時),否則栓皮完全干燥后則無法去除?今之厚樸是將樹干皮剝取后,置沸水中微煮,堆置陰濕處,“發汗”至內表面變紫褐色或棕褐色時,蒸軟,干燥而成?肉桂則是直接剝取樹皮陰干?二者均沒有削去外皮的工序,故飲片表面的栓皮清晰可見?古之肉桂,實為今之桂心;而今之肉桂,稱作“桂通”更妥?能否去皮,是反映藥材含水量的指征之一?

茵陳蒿湯中的大黃也需去皮,是指去掉大黃外層的根皮?今之大黃,在采挖后也需刮去外皮,然后切瓣或段,繩穿成串干燥或直接干燥?筆者分別試驗對鮮大黃和干大黃進行去皮,前者可輕易削去外皮,而后者經曝干后則根本無法去皮,證明茵陳蒿湯中所用的大黃應為鮮大黃?61.6g的鮮大黃經曝曬干燥后重量減為19.5g,含水量達68.3%?

炙甘草湯中的麥冬須“去心”?筆者以干麥冬水浸至能抽出木心時(7.5h)稱重,與干麥冬比較,能抽出木心的麥冬含水量平均為52.3%,即含水麥冬約為干麥冬重量的2.1倍?

3.1切 柴胡加龍骨牡蠣湯的煎煮法云:“右十二味,以水八升,煮取四升,內大黃,切如碁子,更煮一兩沸”?大黃干燥后的硬度很高,要在煎煮之前切成形狀規則?如碁子樣大小的方塊是無法做到的?并且,如果方中所用的是干大黃,僅“煮一兩沸”則無法煎出有效成份?換而言之,只有在大黃含水量較高時,甚或是新鮮時才可以便于切塊?煎透?

3.2搗丸 抵當丸由“水蛭?虻蟲?桃仁?大黃”四味組成,其制備法為“上四味,搗分四丸?以水一升,煮一丸,取七合服之?”丸劑按照一般理解,是指將干燥的藥物粉碎成細末后加入輔料制成的固體制劑,以便于長期貯藏和服用?如果以這樣的含義來理解抵當丸中的“丸”字,則會令人費解:既然要煮,又何必要制丸呢?《傷寒發微論·論傷寒慎用圓子藥》載:“理中?陷胸?抵當,皆大彈圓,煮化而服之,與湯無異”,說明許叔微也認為“抵當丸”之“丸”為劑型之“丸”?

但是,抵當丸的煎煮法中并未記述制丸的過程,更沒有提及使用任何輔料?筆者曾嘗試將此四味干燥的藥材搗碎,雖經反復碾壓,但僅能搗為粗末,而無法制成丸劑?因此考慮在沒有賦形劑的情況下,能夠搗制成丸必須依賴藥材中含有足夠的水份,故換用鮮大黃再次嘗試后成功?至此方知,所謂“丸”并非指劑型而言,而是指搗碎的鮮藥因有粘性可拿捏成“丸”的形狀而言?

4.1生地黃 《中國藥典》一部收載的“生地黃”是將采挖的地黃緩緩烘焙至約八成干,習稱“生地黃”;而采挖后除去蘆頭?須根及泥沙,直接鮮用者習稱“鮮地黃”?《傷寒論》用生地黃見于炙甘草湯?《名醫別錄》云:“生地黃治婦人崩中血不止,及產后血上薄心,胎動下血,鼻衄吐血,皆搗飲之”?能夠搗取藥汁的地黃應當是鮮地黃,而不會是經過烘焙或干燥的地黃?又《金匱要略》“百合地黃湯”言用“生地黃汁”,可知“生地黃”為鮮地黃?《得配本草》云:“如無生地,可用干地黃,滾水浸透,絞汁沖服?”因此,《傷寒論》中的生地黃實指鮮地黃,與現在烘焙制成的“生地黃”不同?《金匱要略》“腎氣丸”的處方中用的是“干地黃”,即與鮮地黃相對而言?從含水量與質地而言,鮮地黃含水量最高,生地黃次之且質黏,干地黃最低且不黏?

4.2茵陳蒿?薤白 《本草拾遺》:“(茵陳蒿)雖蒿類,苗細經冬不死,更因舊功而生,故名因陳,后加蒿字也?”茵陳四季常青,無須貯藏,用時隨需采挖鮮品即可?現在所用的茵陳蒿為便于貯藏與運輸,采割后會曬干以減少水份?薤白見于“四逆散”加減法中,對癥治療“泄利下重”?《齊民要術·作菹藏生菜法》中“作酢菹法”載:“以青蒿?薤白各一行,作麻沸湯,澆之,便成”?《本草經集注》:“薤白?蔥白除青令盡”?薤白?蔥白為古之食材,由“除青”二字可知二者皆為鮮品?今之薤白是將百合科植物小根蒜的干燥鱗莖除去須根后,蒸透或置沸水中燙透,曬干使用?茵陳蒿?薤白的干品含水量較鮮者必然會顯著減少?

回顧上述藥物可見,《傷寒論》方中藥材記載的劑量并不完全等于今時干燥飲片的劑量?藥材中含水量的高低直接影響著經方劑量折算為飲片時的換算率,并會引發諸多現代經方使用中的問題,因此探討經方藥材的含水量對研究經方用量具有重要意義?

5.1劑量折算 對以枚?條?個等為計量單位的藥材來說,藥材含水量對劑量折算的影響并不大,因為《傷寒論》中用含水量高的藥材時通常會用炙?熬?炮的方法以去除水份,其凈重古今不會有顯著不同?

但以升?兩等重量?容量進行計量的藥材,其含水量對劑量折算則會產生顯著的影響?以厚樸為例,在大承氣湯中的劑量為半斤?按照1兩等于13.8g計算,其重量為110.4g?若以鮮樹皮為準,按33%的平均折干率換算為飲片(暫不考慮因去皮所致的減重),其重量應為36.8g?這與現代臨床中10~30g的劑量范圍是非常接近的?又如生地黃,在炙甘草湯中的劑量為一斤(220.8g)?若將方中的生地黃按20%的平均折干率折算為現代的生地黃,其劑量則僅為44.2g?

《傷寒論》中半夏?薤白?麥冬均是以“升”計量,它們與現代飲片的差異不僅在于內部的含水量,還在于體積的差異,即前者的含水量高?體積大,而后者的含水量低?體積小?因此,同樣一升的容積,經方中藥材的重量要明顯小于飲片?此外,從《傷寒論》條文中可以看出,仲景所用的藥材大部分并未進行切割,而多是以原藥整塊入藥,如枳實?栝蔞實均以“枚”計量;如需切割則會注明,如炮附子破八片,大黃切如碁子?因此,在相同容積內,整塊藥材之間會有更大的空隙,這會導致經方藥材折算為飲片時劑量會進一步減小?以半夏為例,陶弘景《本草經集注》云:“凡方云半夏一升者,以洗竟稱五兩為正?”南朝梁時衡制與東漢相同,均為一斤等于220g?依此標準,小柴胡湯中“半升”的半夏約為34.5g,較專家觀點減少了31.0%~42.5%?若按30%的平均折干率換算為半夏飲片,則為10.5g,這與《中國藥典》規定的上限9g差別并不大?至此,本文開篇時關于《傷寒論》方中半夏用量過大的疑慮得以釋懷?

5.2劑量配比 仍以炙甘草湯為例,原方中生地黃(一斤)與生姜(三兩)的劑量配比約為5.33∶1?但按上法進行折算以后,生地黃飲片與生姜的劑量配比則近似1∶1?眾所周知,方劑中藥物劑量配比對整方功效會產生顯著的影響?如當歸補血湯中黃芪與當歸的劑量比為5∶1,吳敏毓等比較了本方不同配比(2.5∶1?5∶1?10∶1?20∶1)灌胃給藥對正常小白鼠NK活性?IL-2活性?Mφ活性?溶菌酶含量等免疫指標的影響,結果顯示黃芪與當歸的本原劑量比最佳?計小清以外周血中紅細胞計數和血紅蛋白含量為指標觀察本方不同配比(1∶1.5?1∶1?6∶1?5∶1?3∶1?2∶1)對失血性血虛小鼠模型的影響,結論亦相同?作為“方書之祖”的《傷寒論》,書中方劑的藥物劑量配比為歷代醫家尊為軌范?現代中醫用干燥飲片按照原方配比處方是否與原方原藥的配比等效,是一個需要重新評價的命題?

5.3煎煮次數 現代研究證明,藥材含水量對湯劑有效成分的提取有顯著影響?金玉琴等研究,不同浸泡時間對浙貝母飲片有效成分提取量差異明顯?隨著飲片浸泡時間的延長,煎煮后藥渣的白心率降低,而煎膏得率及其有效成分提取量均增高?由上分析可知,干燥的飲片必須經過浸泡才能充分煎煮,而《傷寒論》方中的藥材在煎煮之前均未進行浸泡,提示其中某些藥材的含水量可能較大,無需浸泡即可達到充分煎煮的效果?這也是《傷寒論》中湯劑僅煎煮一次的可能原因之一?

《醫心方》引《千金要方》云:“凡百藥皆不欲數數曬曝,多見風日,氣力即薄歇無用,宜熟知之?諸藥未即用者,候天晴時,烈日一日曝之,令大干,以新瓦甕貯之,泥頭密封,須用開取,即急封之,勿令中風,雖經年亦如新也?”這段記述說明唐代對新鮮藥材的處理并不是以完全干燥為目的,尤其是像塊根類?樹皮類藥材僅曝曬一天不可能使藥材干透,而僅僅會使外皮干燥,其內部依然會保持較高的含水量,然后密封保存,如此方能達到“經年亦如新”的效果?

綜上所述,上至東漢,下至唐初的400余年間,古代醫家所用的藥材與今之飲片在含水量方面存在著或顯或微的差異?因此,在進行經方和古方劑量折算時,應充分考慮藥材在當時條件下,因藥源?炮制方法的不同對藥材含水量的影響,并盡可能地通過重現試驗來獲得折算標準,才能計算出更加準確的現代飲片劑量,供現代中醫臨床參考應用?